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 déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers

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zigo
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MessageSujet: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 8:40

Bonjour,
Je souhaite connaître le déroulement pour l'achat des prothèses lorsqu'il y a un tiers.
Dans mon cas l'assurance du tiers va financé les prothèses.

Est ce que l'assurance paye une fois pour toute la vie l'achat des prothèses en prenant en compte le changement environs tous les 5 ans et les évolutions des tarifs dans le futurs  ?

Ou chaque fois que l'on change de prothèse, il faut les recontacter envoyer le devis et l'assurance paye la prothèse.


Mon avocat me dit qu'on demandera la meilleur prothèse. Est ce qu'il faut se justifier si on demande une prothèse électronique et plusieurs prothèse prothèses de sport ?

Merci pour vos réponses
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pimouss21
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 9:49

Salut,

Je suis actuellement en plein dedans, enfin sa avance pas vite, mais je suis concerné.

De ce que j'ai compris, on a 2 solutions.  Soit prendre le capital donc prix de la prothèse multiplier par le nombre de renouvellement ( avec une espérance de vie moyenne ). Mais dans ce cas la le prix de la prothèse n'est pas révisé il me semble.

Ou alors, à chaque renouvellement envoyer devis/facture a l'assurance du tiers pour qu'il paye.




De ce que je sais, on peut demander la prothèse que l'on veut, mais avant de partir sur la plus haut de gamme il faudrait déjà l'essayer pour voir si elle nous convient. Et l'assurance adverse pourra contester pour en rembourser une moins chère. A chacun de ramener des preuves pour appuyer les demandes.  Pour moi sa sera des analyses en labo du mouvement  avant/après.


Voila ce que je sais, je ne sais pas si tout est correct, d'autres pourront surement te répondre aussi.

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Justin
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zigo
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MessageSujet: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers    Dim 25 Fév 2018 - 12:52

Bonjours,
Ouieffectivement le choix se fait en fonction du ressentie mais
J'ai 30 attestation de personnes qui disent que je faisais beaucoup de sport, j'ai des preuves d'inscriptions a des marathon etc,, ca voudrait dire que en moyenne l'homme vie jusqu'a 80 ans
la prothèse se change tous les 5 ans.
J'ai 40 ans ca fait 8 prothèses. J'ai le droit a 2 prothèse une classique et une de sport.
L'avocat me dit on choisira la meilleur le tarif tourne autour de 10 000€ multiplié par 2 = 20 000€ le tout multiplié par 8 = 160 000€ a cela parait qu'il faut rajouter 15% pour les crèmes, les pièces etc = 24 000€
Ca voudrait dire que l'assurance verserait 184 000 en prévision des prothèses ?
sachant que a 10 000€ la prothèse c'est pas une prothèses electroniques.  elle doivent valoir bien plus chère.


D'un coté l'assurance a tout interet a payer cela maintenant  parce que j'ai l'impression que la prothèse a 30 000€ actuellement en vaudra bien plus dans 35 ans.

Est ce que quelqu’un pourrait expliquer comment il a été indemniser pour les prothèses ?
Les sommes d'argent me semblent importantes. 

mardi je vais rencontrer chabloz a grenoble peut etre qu'il pourra m'expliquer.

Pimouss tu es amputés tibiale ? si oui as tu déjà été indemnisés en partie ? reconnaissance taux handicap ?

A bientot
gontran
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 17:02

Bonjour,

Ca ne me semble pas bien réaliste de prendre un capital qui est sensé payer aujourd'hui toutes les prothèses dont on aura besoin dans sa vie !

Aujourd'hui, "la Rolls des genoux prothétiques" vaut dans les 100 000€. Qui aurait pu penser çà il y a 10 ans ? Et il y a des prototypes à l'essai dans les labos qui valent plus d'un million de dollars....

Pour une amputation tibiale, les prix sont beaucoup plus modestes mais personne ne sait comment les choses vont évoluer, aussi bien du côté du bonhomme que du côté des matériels, et aussi bien du côté des pieds de ville que pour les prothèses sportives. 

Il me semble bien plus raisonnable de faire payer l'assurance au fur et à mesure de ses besoins.

Mais enfin bon, j'dis ça, j'dis rien .... Smile

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"Ce n'est qu'en essayant continuellement que l'on finit par réussir. Autrement dit, plus ça rate, plus on a des chances que ça marche" (devise Shadock).
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Jean-Michel B
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 17:14

Petite précision tout de même, l'assurance n'est pas obligée d'accepter de financer LA meilleure prothèse sur le marché à chaque renouvellement, quels que soient les progrès techniques intervenus entre temps.

Elle tient compte aussi dans ses calculs des remboursements de la sécu et des matériels pris en charge par celle-ci.
Et le montant total de l'indemnisation est en principe plafonné, qu'il soit versé en une fois ou de façon étalée dans le temps!

Et d'ailleurs qui peut se vanter d'avoir obtenu d'une assurance le financement de "la Rolls des genoux prothétiques" comme dit JP?

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JP (alias "droledepied")
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 17:36

Jean-Michel B a écrit:
(l'assurance) tient compte aussi dans ses calculs des remboursements de la sécu et des matériels pris en charge par celle-ci.

Ah bon ?
Dans le cas d'accidents avec tiers responsable, moi je croyais au contraire que la sécu se tournait vers l'assurance pour obtenir d'elle le remboursement des sommes versées, aussi bien pour l'hospitalisation et la rééducation, que pour les prothèses par la suite.

et à propos de :
Citation :
 le montant total de l'indemnisation est en principe plafonné, qu'il soit versé en une fois ou de façon étalée dans le temps

Sur ce point, je pense que c'est le juge qui décide, pas l'assurance. Donc il est probable que chaque cas soit différent. 
D'où l'intérêt d'être bien défendu, par un avocat qui maîtrise vraiment la question ...

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 17:45

Je suis pas forcément d'accord pour l'inutilité de prendre le capital.
Après réflexions, pour ma part, je pencherait plutôt pour prendre le capital.  Après je ne raisonne peut être pas comme tous le monde. Mais je préfère avoir et pouvoir en disposer à ma guise, si je veut m'acheter une rolls à 100.000 ou garder un genou LPPR, et bien tant mieux, sa me fera de l'argent pour autre chose, a épargner ou autre.  Puis si je part dans 20ans, bah c'est moi qui sera gagnant, enfin on va plus tôt dire que c'est l'assurance qui sera perdante, parce que si je part je profiterai plus de rien
Enfin je dit sa et peut être qu'au final dans plusieurs années je choisirai l'autre option. ( Oui j'suis pas très optimistes sur le délai, mais faut bien se dire que les assurances font traîner les choses.
Peut être aussi que sa à un lien avec mon histoire, contrairement à beaucoup de monde j'ai était amputé suite à des gros problèmes de santé qui n'avait aucun lien avec les jambes. L'amputation c'était une "complications"  Et je garde toujours au dessus de ma tête la possibilité de faire une septicémie n'importe quand et en très peu de temps. Donc on vois sans doute les choses différemment.

Pour te répondre Zigo, je suis amputé fémoral depuis 2013, je n'aia ce jour toucher aucune indemnisations, ni provisions, ni quoi que ce soit. Comme dit plus haut la situation est compliqué, en bataille avec une assurance de CHU depuis longtemps, le parcours du combattant sera encore long je pense.
Par contre j'ai fait toutes les démarches a la MDPH pour avoir la reconnaissance du handicap, les cartes etc, etc.



Par contre Jean michel tu pourrait approffondir sur "le montant total de l'indemnisation est en principe plafonné ?"  Plafonné par rapport à quoi, et surtout sur qu'elle base,  Sa me semble un peu bizarre.


Et effectivement en cas de tiers responsable, la sécu se retourne contre l'assurance adverse. Sur est certains ma caisse a déjà fait les démarches pour se faire remboursé, et sera remboursé sans doute bien avant moi !! ....

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 17:54

Oui JP tu as raison, la Sécu se retourne vers l'assurance et les sommes réclamées font partie du calcul d'indemnisation total qu'octroiera l'assurance à la personne indemnisée! A ne pas oublier....
Ce que je voulais dire c'est qu'ensuite l'assurance s'appuie sur la liste des matériels homologués par la Sécu et des tarifs pris en charge par ladite Sécu.

Je en sais pas si c'est totalement  impossible mais c'est en tout cas assez illusoire d'espérer se faire payer une prothèse hyper sophistiquée à la limite du prototype par l'assurance...

Sur le second point tu as raison aussi, si on va en justice alors le juge décidera.
Mais il décidera en fonction des indemnisations habituellement constatées en pareil cas, lesquelles découlent directement des barèmes fixés par les assurances.

En gros on est dans le régime des "habitudes indemnisatrices" qui fixent en quelque sorte une jurisprudence.

Nous avions eu il y a quelques années un exposé lors d'une rencontre organisée par l'ADEPA régionale avec un cabinet d'avocats spécialisé organisée à Dijon sur le sujet.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:02

Je ne suis pas vraiment sûr que les somme réclamé par la sécu soit versé à la victime qui doit ensuite les redonnés à la sécu. 


Par contre les prothèses à 100.000 sont bien entendu pris en charge par les assurances adverses, des connaissances on ce genre de prothèses. Il suffit de bien appuyer les demande au assurances.  J'ai eu mon expertise "appareillage" il y a quelque jours, et dans la demande d'indemnisation sa sera ce genre de prothèse qui sera demander.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:08

Pimouss je m'exprime peut être mal, ce que je voulais dire c'est que les assurances ne couvrent pas les risques à l'infini.
Elles les couvrent jusqu'à une certaine hauteur en fonction de chaque situation.

Si avec ta voiture tu emplafonnes quelqu'un, l'assurance remboursera la partie adverse à la valeur au moment de l'accident de sa voiture, pas au prix de sa voiture au catalogue du neuf.
C'est le même principe.

Et si tu n'es pas actif, que tu ne remplis pas les conditions pour que la Sécu prenne en charge un genou électronique par exemple, l'assurance ne t'indemnisera pas pour la valeur d'un genou électronique non plus mais pour celle d'une prothèse mécanique plus classique.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:15

Oui bien entendu que l'assurance va demander une expertise contradictoire.
Pour l'exemple il ne vont pas payer une prothèse à 100.000 à une personne âgé qui ne pourra pas les utilisé.


Et effectivement en cas de prise de capital le prix de la prothèse sera celui pratiqué a ce moment la.  Si dans 10ans une meilleure prothèse sort avec une prix plus élevé tant pis.


Par contre si on choisis l'option de se faire remboursé les prothèses à chaque renouvellement la c'est pas la même histoire, l'assurance paiera le prix de la prothèse que l'on choisira. Mais j'imagine qu'elle redemandera des expertise pour savoir si cette prothèse est vraiment nécessaire etc etc.

Mais sa je croit que chacun choisis la solution qui lui sera la plus favorable ^^
Moi je pense que j'ai encore quelques années avant de vraiment devoir choisir, a moins que l'assurance veuille bien regler cela sans aller au tribunal, mais il leur reste 2mois pour me répondre ...

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:15

Une assurance accepte soit à l'amiable soit par voie de justice un montant d'indemnisation pour un sinistre. 
Ce montant comprend: le remboursement des sommes engagées par la Sécu versé directement à la Sécu (qui n'attend pas un procès pour se faire payer, les sommes sont réputées d'emblée lui être dues) et l'indemnisation du préjudice de la personne.

Est ce que c'est plus clair comme ça?

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:19

Effectivement Pimouss; c'est la dessus que je voulais attirer l'attention, si on choisit l'option de se faire rembourser au fur et à mesure, il faudra à chaque fois justifier, passer par des expertises, etc....

Et on n'est pas forcément gagnant à ce petit jeu là sur du long terme!

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Dim 25 Fév 2018 - 18:22

Peut être que sa se passe comme cela, je ne sais pas encore.

Mais perso, mon avocat, et moi même, la somme que l'on va demander, sa sera pour moi, il n'y aura pas une part pour la sécu, qui se fera remboursé de son coté. Toute façon elle tient ces compte et sais exactement combien sa lui a couté.

Alors que pour la victime c'est des montant évaluées assez difficilement, enfin pour les prothèses non, mais pour le reste, y a pas de chiffres exact pour tous.




Le remboursement au fur et a mesure sa a ces avantages, mais aussi ces inconvénient, moi je part plus sur la prise de capital au un jour X, au moins y aura pas de soucis d'expertise, contre expertise, a n'en plus finir.
Mais sa m’empêchera pas de ré ouvrir mon dossier dans 10 ans si besoin, pour aggravation Very Happy

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 8:09

Le meilleur conseil que je puisse donner c'est de demander à son avocat d'expliquer ce qu'est une procédure d'indemnisation et comment ça se déroule.

Il ne faut pas oublier aussi qu'il y a un élément incontournable: le rapport du médecin expert. Il vaut mieux d'ailleurs avoir son médecin expert pour contrebalancer l'avis de celui de l'assurance.

Ceci dit, si le rapport de ces médecins indique par exemple qu'une prothèse électronique inscrite sur la liste de la Sécu convient et suffit pour retrouver une vie "normale" compte tenu des habitudes de vie de la personne, l'assurance refusera de payer une prothèse plus performante et ne versera rien à ce titre puisque la prothèse est prise en charge à 100% avec renouvellement tous les 5 ans.
Par contre l'assurance remboursera la Sécu de la valeur de la prothèse en tenant compte du nombre de renouvellements en fonction de l'espérance de vie.

Dans l'autre sens (exemple vécu aussi), la MDPH a refusé la prise en charge d'un équipement accélérateur à gauche du fait de l'existence d'un tiers responsable, me renvoyant vers l'assurance du tiers.
Et là effectivement l'assurance a calculé le prix moyen d'un équipement (3 devis) multiplié par un changement de voiture tous les x années (de mémoire 6 ans car c'était la durée moyenne d'utilisation d'une auto dans mon passé) en fonction de mon espérance de vie.

Bref, en gros, l'assurance détermine le préjudice subi et les frais engagés entre la survenance de l'événement indemnisé et le jour où les médecins déclarent l'état du patient consolidé + le préjudice restant à "supporter" entre la consolidation et la date d'espérance de vie.
Elle dispose de barèmes pour toutes sortes de choses et chaque élément est donc chiffré en fonction de ces barèmes ce qui permet d'arriver à un total d'indemnisation.

La loi prévoit que la Sécu est prioritaire et se voit remboursée des frais engagés et à venir indépendamment de ce qui est versé à la personne.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 9:58

Bonjour,
Ma question entraîne beaucoup de réponses mais ma  question de départ était est ce que l'assurance budgetise une fois our toute la vie les prothèse ou est ce que cela se fait petit à petit ?

Au vu des réponses , l'assurance laisse le choix ?

Merci


ps : Dans mon cas 10 jours après l'accident la sécurité social se m'appelait pour que je donne le N° de contrat d'assurance du tiers, le nom etc. J4ai dit que j'avais un avocat et que c’était celui-ci qui avait les infos, la sécurité social a dit qu'elle se mettait en lien pour récupérer les infos.

La mutuel a fait la même chose mais 6 mois plus tard
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pimouss21
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:02

La sécu et la mutuel on pris les coordonnée de l'assurance adverse pour se faire remboursé les frais engagé suite a ton accident. C'est normal.


Pour le remboursement des prothèses, je ne sais pas si c'est l'assurance qui laisse le choix, ou si c'est la victime qui choisis, mais y a 2 option, prendre tous en capital et donc plus rien après, ou alors faire payer l'assurance à chaque renouvellement.  Et le je ne sais pas comment sa se passe.

Peut être que dans quelques mois j'en saurais plus Very Happy

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:12

oui c'est tout a fait normal que la sécu le fasse et il ont été très rapide c'est cela qui m'a surpris. 10j.
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:17

Ce que j'ai écrit est le résultat de mon parcours personnel, ça a duré de 2008 à 2011.

Je ne sais pas si ça a changé depuis au niveau réglementation mais j'en doute, en tout cas l'expérience de ceux qui se sont exprimés dans les réunions ADEPA qu'on avaient organisées dans mon centre de rééducation racontent les mêmes choses et les montants obtenus par type de préjudice sont tout à fait comparables (du fait des barèmes utilisés par les assurances).

Accessoirement, j'avais demandé à mon avocat ce qui se passerait si on allait en justice. Il a demandé au greffe du Tribunal les délais: 2 ans et demi d'attente (sans compter les éventuels reports que demanderait l'assurance bien sur) pour avoir une date de procès.
Ca faisait déjà 3 ans qu'on parlementait avec l'assurance sur le sujet de l'indemnisation...

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:19

C'est déjà bien que l'assurance accepte de parlementer Very Happy
Suite à l'avis de la CCI sur mon dossier, l'assureur à 4mois pour me contacter et régler sa a l'amiable, sans réponse de sa part, c'est considérer comme un refus, donc la seul possibilités c'est d'aller en judiciaire :/

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:21

zigo a écrit:
oui c'est tout a fait normal que la sécu le fasse et il ont été très rapide c'est cela qui m'a surpris. 10j.


La loi prévoit que la Sécu est prioritaire et n'a pas à négocier avec l'assurance.
La Sécu présente ses factures et se fait rembourser de suite, même si tes négociations amiables ou par voie de justice avec l'assurance traînent 10 ans ou plus....

Elle a donc tout intérêt à faire vite.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:26

pimouss21 a écrit:
C'est déjà bien que l'assurance accepte de parlementer Very Happy
Suite à l'avis de la CCI sur mon dossier, l'assureur à 4mois pour me contacter et régler sa a l'amiable, sans réponse de sa part, c'est considérer comme un refus, donc la seul possibilités c'est d'aller en judiciaire :/


Oui, mais attention, 4 mois à compter du moment où ton état est déclaré consolidé définitivement par le médecin-expert!

Ma consolidation a duré plus d'un an, et effectivement, dans les 4 mois nous avons eu une proposition que l'avocat s'est efforcé de négocier ce qui prolongeait à chaque fois le délai.

Donc 2 ans de négociation + 1 an de consolidation (appareillage avec prothèse définitive) soit 3ans de 2008  à 2011.

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:32

Ma consolidation a était daté au 01/01/2017, date antérieur à l'expertise. 
et avis donné au 21 décembre 2017. 
Mais sa fait déjà 2 ans que j'ai entamer toutes cette procédure, et j'ai attendu 1an après l'accident pour me lancer la dedans. 

Mais mon avocat m'a dit que cette assurance n'avait pas répondue favorablement à une négo amiable depuis plus de 4ans. On savais déjà ou on allait Very Happy

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Justin
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Jean-Michel B
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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   Lun 26 Fév 2018 - 10:40

Ah oui, effectivement je comprends mieux!
Dans mon cas l'assureur du responsable de l'accident était la GMF. Durs dans la négociation, voire retors mais on a pu négocier tout de même.
Bon courage, il va falloir de la patience, surtout si les délais pour un procès sont aussi longs que par chez nous!

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MessageSujet: Re: déroulement indemnisation protheses en presence d'un tiers   

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